Hemskt när man som patient drabbas på det sättet. Skulle vara intressant att veta hur det ser ut i Sverige jämfört med andra länder när det gäller dels förekomsten av sådana fel och dels förmågan att hantera felen och förebygga så att de inte återupprepas.
När det gäller kvalitetsarbete generellt finns det alltid en problematik att man å ena sidan vill utkräva ansvar från den som har begått felet, å andra sidan helst hade sett att felet aldrig begåtts från första början. För att minimera fel krävs att organisationen är bra på att lära sig av sina misstag så att de inte återupprepas. Problemet är att dessa principer kommer i konflikt med varandra. Ju värre konsekvenserna blir för den som gör ett misstag, desto mer sannolikt blir det att denne kommer försöka sopa problemet under mattan så att det inte upptäcks och då kan organisationen aldrig lära sig och bli bättre. Ett exempel på detta kan vara en läkare som är selektiv i vad som anges i journalen så att denne inte kan åka dit för felbehandling efteråt.
Är det några som skall hållas till ansvar så är det istället cheferna, eftersom det är deras ansvar att se till att systemet fungerar och hela tiden förbättras så att det inte sker misstag.
I myndighetssverige finns det dock en "sjuka" som gör att en hög chef aldrig behöver vara ansvarig för något på riktigt. Att en läkare eller annan anställd som begår ett misstag inte ställs till ansvar, kan ofta vara korrekt eftersom misstagen ofta inte beror på att dessa personer med uppsåt agerat försumligt utan snarare som ett resultat av de omständigheter de arbetar i och som cheferna är ansvariga för. Istället kan en del chefer snarare förvärra problemet genom att internt och med dåligt ledarskap skapa förutsättningar som gör att anställda inte vågar rapportera om problem och avvikelser utan istället sopar dem under mattan. I Sverige är det dock ofta så att inte heller cheferna ställs till svars, vilket gör att ingen blir ansvarig i slutändan. Den som står med svarte petter är kunden, patienten eller vem det nu är som drabbas.
Givetvis finns det individuella läkare som bör hållas till ansvar också, inte bara cheferna, och systemet är ju också tänkt att fånga upp detta, men det är inte helt okomplicerat. Systemet som är till för att skydda patienter mot dåliga läkare kan samtidigt riskera att läkare "underrapporterar" avvikelser av rädsla för att åka dit. Detta gör det mer komplicerat jämfört med industrin, där det är mer tydligt att det är cheferna som hamnar i domstol om en produkt exempelvis orsakar en dödsolycka, medan sjukvården rent formellt har ett helt annat typ av individuellt ansvar för behandlande läkare.
Men jag tror vi har ett systemfel i Sverige, på många plan.